患者 Intake 表模板
新患者标准登记和 intake 表。
复制下方模板并按诊所需求调整。
患者 INTAKE / 登记表 诊所名称：__________________________ 日期：__________ 个人信息 姓名：__________________________ 身份证/护照：__________ 出生日期：__________ 性别：__________ 地址：__________________________________________________________ 电话：__________________________ 电子邮件：__________________________ 紧急联系人：__________________________ 电话：__________ 保险（如适用） 保险公司：__________________________ 保单号：__________ 团体号：__________ 有效期至：__________ 病史 过敏：__________________________________________________________ 当前用药：__________________________________________________________ 既往手术/疾病：__________________________________________________________ 家族史（相关）：__________________________________________________________ 同意书 我同意接受治疗，并同意诊所按隐私通知使用我的数据。我确认以上信息准确。 签名：__________________________ 日期：__________