Templat Borang Intake Pesakit
Borang pendaftaran dan intake standard untuk pesakit baharu.
Salin templat di bawah dan sesuaikan untuk klinik anda.
BORANG INTAKE / PENDAFTARAN PESAKIT Nama klinik: __________________________ Tarikh: __________ BUTIRAN PERIBADI Nama penuh: __________________________ NRIC/Pasport: __________ Tarikh lahir: __________ Jantina: __________ Alamat: __________________________________________________________ Telefon: __________________________ E-mel: __________________________ Hubungan kecemasan: __________________________ Telefon: __________ INSURANS (jika berkenaan) Penyedia: __________________________ No. polisi: __________ No. kumpulan: __________ Sah sehingga: __________ SEJARAH PERUBATAN Alahan: __________________________________________________________ Ubat semasa: __________________________________________________________ Pembedahan / keadaan lepas: __________________________________________________________ Sejarah keluarga (relevan): __________________________________________________________ KEBENARAN Saya bersetuju untuk rawatan dan penggunaan data saya oleh klinik seperti dalam notis privasi. Saya mengesahkan maklumat di atas tepat. Tandatangan: __________________________ Tarikh: __________
Langkah seterusnya
Gunakan perisian klinik untuk digitalkan intake dan peringatan. Mulakan percubaan percuma Desk Clinic atau hubungi kami untuk soalan.
Templat Borang Intake Pesakit — Soalan lazim
Bersedia untuk memperkemas klinik anda?
Mulakan percubaan percuma. Tiada kad kredit diperlukan. Lihat mengapa klinik memilih Desk Clinic.