Bolehkah saya guna borang ini untuk semua pesakit?

Templat ini permulaan. Laraskan medan (cth. NRIC, insurans) mengikut keperluan klinik dan peraturan tempatan. Desk Clinic menyokong borang intake tersuai dan simpan data dengan selamat dalam rekod pesakit.

Bagaimana kumpul secara digital?

Dengan perisian klinik seperti Desk Clinic, bina intake dalam aliran kerja: pesakit lengkapkan dalam talian atau di kaunter, dan data masuk ke rekod untuk klinisyen lihat.

Templat Borang Intake Pesakit

Borang pendaftaran dan intake standard untuk pesakit baharu.

Edit the template below, then copy or download. Your changes stay in this browser tab only.

Clinic name (on PDF/DOC header)

BORANG INTAKE / PENDAFTARAN PESAKIT

Nama klinik: __________________________  Tarikh: __________

BUTIRAN PERIBADI
Nama penuh: __________________________  NRIC/Pasport: __________
Tarikh lahir: __________  Jantina: __________
Alamat: __________________________________________________________
Telefon: __________________________  E-mel: __________________________
Hubungan kecemasan: __________________________  Telefon: __________

INSURANS (jika berkenaan)
Penyedia: __________________________  No. polisi: __________
No. kumpulan: __________  Sah sehingga: __________

SEJARAH PERUBATAN
Alahan: __________________________________________________________
Ubat semasa: __________________________________________________________
Pembedahan / keadaan lepas: __________________________________________________________
Sejarah keluarga (relevan): __________________________________________________________

KEBENARAN
Saya bersetuju untuk rawatan dan penggunaan data saya oleh klinik seperti dalam notis privasi. Saya mengesahkan maklumat di atas tepat.

Tandatangan: __________________________  Tarikh: __________

Langkah seterusnya

Gunakan perisian klinik untuk digitalkan intake dan peringatan. Mulakan percubaan percuma Desk Clinic atau hubungi kami untuk soalan.

Templat Borang Intake Pesakit — Soalan lazim

Bersedia untuk memperkemas klinik anda?

Mulakan percubaan percuma. Tiada kad kredit diperlukan. Lihat mengapa klinik memilih Desk Clinic.

Mulakan percubaan percuma Hubungi jualan